Resultaten

De zes onderdelen van de strategische agenda zijn niet meer slechts theoretisch. Alle zes worden ze al in zekere mate geïmplementeerd in organisaties variërend van academische ziekenhuizen tot eerstelijns gezondheidscentra. In ons onderzoek hebben wij echter geen organisatie kunnen vinden die al alle zes de onderdelen in de volle breedte geïmplementeerd heeft. In elke organisatie is ruimte voor verbetering – en dat zal ook altijd zo blijven.

3.1 Organiseer ‘geïntegreerde zorgeenheden’ (IPUs)

3.1.1 Uitleg

Een belangrijk onderdeel in de transitie naar VBHC gaat over de manier waarop zorgverleners georganiseerd zijn om zorg te leveren. Een belangrijk principe hierbij is dat de zorg georganiseerd moet zijn rondom de behoeften van de patiënt. Dit betekent een verschuiving van het huidige gefragmenteerde zorglandschap naar organisatie van zorg rondom de medische aandoening van de patiënt. Porter noemt een dergelijke structuur een Integrated Practice Unit (IPU), oftewel: geïntegreerde zorgeenheden. In een IPU verzorgd een multidisciplinair team van artsen en andere zorgverleners alle zorg die nodig is bij de aandoening van de patiënt. Zij zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor het leveren van gepaste zorg rondom de aandoening (inclusief comorbiditeit en complicaties) en voor het betrekken van de patiënt (en zijn familie) bij het eigen zorgproces.

Alle medewerkers in een IPUs dragen gezamenlijk de verantwoordelijkheid voor alle zorg rondom een bepaalde aandoening, inclusief gerelateerde aandoeningen, complicaties en comorbiditeit. In een IPU hebben alle medewerkers een gezamenlijk doel: het zo efficiënt mogelijk maximaliseren van patiëntuitkomsten. Zij zijn de experts in de betreffende aandoening, en maken gebruik van data om de zorg continu te verbeteren. Ze vertrouwen elkaar en vanwege korte lijntjes is de communicatie en coördinatie optimaal (Porter & Lee, 2015).

3.1.2 Praktijk en wetenschap

In de huidige praktijk in Nederland is het zorglandschap gefragmenteerd. Neem bijvoorbeeld een patiënt met lage rugklachten. Die is vaak onder behandeling van verschillende zorgverleners op verschillende locaties, die meestal niet met elkaar communiceren. De ene patiënt start zijn behandeling bij de huisarts, de andere bij de orthopeed, neuroloog, reumatoloog, of fysiotherapeut. Daarna kan het alle kanten op. Sommige patiënten worden verwezen naar een andere arts op een andere locatie, terwijl andere patiënten eerst naar de manueel therapeut gaan of naar de radioloog worden verwezen. Dit zijn allemaal losse contacten, die door niemand gecoördineerd worden. Er wordt niet gemeten wat de uitkomsten van de zorg zijn, hoe lang het proces duurt en wat de kosten ervan zijn, met inefficiënte zorg van lage waarde als logisch gevolg.

Dat kan ook anders. Een van de vele praktijkvoorbeelden van een IPU is de Virginia Mason Spine Clinic in Seattle. Daar komen alle patiënten met lage rugklachten binnen via 1 centraal telefoonnummer, en kunnen dan meestal op dezelfde dag nog terecht. Het eerst consult wordt samen gedaan door een fysiotherapeut en een in rugklachten gespecialiseerde arts. Daar wordt de diagnose gesteld en, afhankelijk van de ernst van de klacht, direct een van de geprotocolleerde zorgpaden gestart. Ongeachte of er een fysiotherapeutische behandeling of een operatie nodig is, alle zorg wordt verleend door het multidisciplinaire team in de IPU.

De resultaten van de IPU in de Virginia Mason Spine Clinic en de impact op de waarde van zorg zijn evident. De patiënten van deze IPU zijn, in vergelijking met regionale gemiddelden, minder dagen absent van werk (4.3 versus 9). Tevens hebben ze aanzienlijk minder fysiotherapie behandelingen nodig (4.4 versus 8.8). Daarnaast is het aantal MRI scans sinds de oprichting van de IPU al met 23% afgenomen, en het aantal patiënten bijna verdubbeld terwijl het gebouw en het aantal medewerkers niet is toegenomen (Pham et al., 2007). Een sterk praktijkvoorbeeld van betere zorg tegen lagere kosten.

3.2 Meet uitkomsten en kosten per patiënt

3.2.1 Uitleg

De enige manier om er achter te komen waar en hoe de waarde van zorg kan toenemen, is door patiëntuitkomsten en kosten nauwkeurig te meten. Huidige ‘kwaliteitsmetingen’ bestaan voornamelijk nog uit structuur- en procesindicatoren in plaats van uitkomstindicatoren. Bijvoorbeeld bij diabeteszorg ligt de focus vaak op het meten van LDL cholesterol waarden, terwijl het voor patiënten veel belangrijker is wat de kans is dat ze: hun zicht verliezen, een beroerte krijgen, dialyse of zelfs een amputatie moeten ondergaan. Dit laatste zegt pas echt iets over de uitkomsten van zorg die er voor de patiënt toe doen. Als we deze uitkomsten kunnen verzamelen en rapporteren aan het publiek, dan zou dat een enorme stimulans vormen voor zorgaanbieders om ‘best-practices’ te adopteren en te innoveren, resulterend in betere uitkomsten voor patiënten. Uitkomstindicatoren moeten gericht zijn op een specifieke aandoening, het volledige zorgtraject rondom die aandoening en ook nadat het zorgtraject al is afgerond. In het concept van Porter wordt onderscheid gemaakt in drie verschillende type (‘tiers’) uitkomsten. Voor meer informatie over het meten van uitkomsten zie: Michael Porter’s “Measuring Health Outcomes: The Outcome Hierarchy” (Porter, 2010).

Dan het meten van kosten. In een sector die al decennia te maken heeft met enorme kostenstijgingen is het bijzonder dat de werkelijke kosten van zorg nog steeds niet accuraat gemeten worden. Geen enkele patiënt, zorgverlener of verzekeraar weet wat de zorg voor een individuele patiënt precies kost, en hoe deze kosten zich verhouden tot (wel of niet) behaalde uitkomsten van zorg. Dit heeft vele oorzaken maar komt er onder andere door dat kosten nu berekend worden per ‘fragment’ van zorg en de berekeningen ook nog eens gebaseerd zijn op de tarieven die worden afgesproken met verzekeraars, in plaats van op de werkelijke kostprijs van die zorg. Om de echte waarde van zorg te kunnen berekenen moeten zorgaanbieders begrijpen welke middelen ze precies inzetten voor een volledig zorgtraject, inclusief personeel, apparatuur en faciliteiten; de capaciteitskosten van het leveren van elk middel; en alle ondersteunende kosten, zoals ICT- en administratiekosten. Pas dan kunnen de werkelijke kosten van zorg gekoppeld worden aan de uitkomsten van zorg. Een tijdrovende maar goede methode om dit te doen is ‘time-driven activity-based costing’ (TDABC). Voor meer informatie over TDABC zie: Robert Kaplan and Michael Porter’s “How to Solve the Cost Crisis in Health Care” (Kaplan & Porter, 2010). Zonder het accuraat meten van uitkomsten en kosten is het niet mogelijk om de zorg te veranderen in het belang van de maatschappij.

3.2.2 Praktijk en wetenschap

Veel zorgaanbieders zijn momenteel intensief bezig om beter te begrijpen welke uitkomsten het beste gemeten kunnen worden en hoe deze data het beste verzameld, geanalyseerd en gerapporteerd kan worden. Een goed praktijkvoorbeeld vinden we in de organisatie ICHOM. Zij ontwikkelen momenteel, in nauwe samenwerking met gerenommeerde zorginstellingen in de wereld, internationale sets met uitkomsten per aandoening. Deze sets met uitkomstindicatoren laten zien wat medische zorg voor de individuele patiënt oplevert. Het internationale kader van de ICHOM sets betekent dat niet de beste zorginstelling van Nederland, maar die van de wereld als ‘best practice’ kan dienen. Andere zorginstellingen kunnen zich daar aan optrekken. Door continu van elkaar te leren en op die manier het zorgproces op basis van patiëntuitkomsten te optimaliseren, ontstaat Value Based Healthcare. Dat hier nog veel winst te behalen valt blijkt uit diverse onderzoeken naar praktijkvariatie in de uitkomsten van zorg. Alleen al binnen Europa varieert bijvoorbeeld de sterfte in het eerste jaar na een hartinfarct van 8% tot 32% in 100 regio’s in zeven welvarende landen (Häkkinen et al., 2015).

Een goed praktijkvoorbeeld van het meten van kosten vinden we in het Virginia Mason Medical Center, waar de TDABC methode werd toegepast. Daaruit bleek dat de diensten van een orthopedisch chirurg 4 dollar per minuut kosten, die van een algemeen internist 2 dollar en die van een nurse practitioner of fysiotherapeut 1 dollar of minder. Op basis van deze inzichten zijn de taken van de duurste medewerkers nu zo ingericht dat zij zich alleen nog focussen op kerntaken. De randtaken worden opgepakt door de minder dure medewerkers. Dit heeft het ziekenhuis een forse efficiëntieslag opgeleverd (Kaplan & Porter, 2010).

3.3 Maak zorgbundels mogelijk

3.3.1 Uitleg

De huidige financieringsmodellen in de zorg dragen niet bij aan het verhogen van de waarde van zorg voor patiënten. Sterker nog, ze bevatten juist perverse prikkels door zorgverleners te belonen voor productie, in plaats van voor kwaliteit en doelmatigheid. Het financieringsmodel dat het beste past bij het stimuleren van waardecreatie in de zorg zijn zogenaamde zorgbundels (‘bundled payments’). In een zorgbundel wordt één bedrag betaald voor het volledige zorgtraject rondom de aandoening van een patiënt, en alle zorgverleners die er bij betrokken zijn. De hoogte van het bedrag dat wordt uitgekeerd aan de zorgverleners is gekoppeld aan de door hen geleverde kwaliteit en doelmatigheid. Zorgverleners die zorg van aantoonbaar goede kwaliteit leveren, krijgen een hoge vergoeding. Indien goed ontworpen zorgt dat voor betere samenwerking, integratie en verbeterde coördinatie van zorg, waarbij de patiënt centraal staat. De komende jaren zal dit nieuwe financieringsmodel zich in vele landen verder ontwikkelen en uiteindelijk de organisatie van zorg ingrijpend veranderen.

3.3.2 Praktijk en wetenschap

De grootste kracht van zorgbundels ontstaat door de (financiële) verantwoordelijkheid voor zowel de kosten als patiëntuitkomsten die geassocieerd zijn met het zorgtraject te leggen bij slechts één aanbieder of een kleine groep aanbieders. Dit geeft hen een sterke prikkel om de zorg gedurende het zorgtraject optimaal te coördineren en brengt tegelijkertijd de belangen in lijn met die van de verzekeraar.

Diverse studies beschrijven het grote potentieel van zorgbundels op kwaliteitsverbetering en kostenbeheersing. Hussey et al. identificeerden en vergeleken 8 breed toepasbare beleidsopties waarvan de het bewijs suggereert dat ze de potentie hebben om zorgkosten te verlagen. Vervolgens hebben ze per beleidsoptie de cumulatieve kostenbesparingen berekend over een tijdspanne van 10 jaar. De conclusie was dat zorgbundels verreweg de meeste potentie hebben om zorgkosten terug te dringen (Hussey et al., 2009). Sindsdien is de wetenschappelijke kennis over zorgbundels gegroeid in een veelbelovende richting. Doordat dergelijke projecten complex zijn en het veel tijd kosten om gedrag en zorgprocessen fundamenteel te veranderen is er nog geen keihard bewijs voor de effecten van zorgbundels op grote schaal. Diverse experts benadrukken echter dat dit slechts een kwestie van tijd is (Gronniger et al. 2017).

De Verenigde Staten geloven sterk in zorgbundels en vergelijkbare ‘waardegedreven’ financieringsmodellen en hebben zich als doel gesteld op in 2018 50% van alle zorg in Medicare daarmee te financieren. Een ander goed voorbeeld van zorgbundels komt uit Stockholm. Daar worden al sinds 2009 alle knie- en heupvervangende operaties (inclusief alle pre- en postoperatieve zorg) vergoedt met een zorgbundel. Het gevolg: significant lagere zorgkosten, hogere patiënttevredenheid en verbetering in diverse uitkomstindicatoren.

3.4 Integreer het aanbod van zorgaanbieders

3.4.1 Uitleg

Door zorg te concentreren op de juiste locaties en zorgverleners verder met elkaar te integreren, wordt fragmentatie, verspilling en overbehandeling tegengegaan. Daar liggen grote kansen om de waarde van onze zorg voor patiënten te laten toenemen. In plaats van dat elk ziekenhuis alle behandelingen aanbiedt, zou de kwaliteit van zorg een stuk hoger worden als zij taken zouden verdelen. Zou u uw hernia laten opereren door een neurochirurg die dat 25 keer per jaar doet, of toch liever door een die dat 300 keer per jaar doet?

3.4.2 Praktijk en wetenschap

Een mooi voorbeeld van integratie en samenwerking ‘over de lijnen heen’ komt van de klinieken van de Intermountain Medical Group in de VS. Al sinds 15 jaar is de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) daar geïntegreerd met de eerstelijn. Alle patiënten die met klachten binnenkomen in de eerstelijn ondergaan standaard een mentale en cognitieve screening. Indien gepast gaat een patiënt naast zijn eerstelijnsbehandeling vervolgens ook een vervolgtraject in met een mentale coach of psycholoog. Deze extra investering op de korte termijn, geeft een flinke toename van de waarde van zorg op de lange termijn. Deze werkwijze heeft geleid tot een significante stijging van patiëntuitkomsten. Op de korte termijn zorgde deze geïntegreerde samenwerking tussen GGZ en eerste lijn voor een kostenstijging van gemiddeld 22 dollar per patiënt. Maar omdat daardoor een groot aantal ziekenhuisbezoeken voorkomen is, wordt op de lange termijn gemiddeld 115 dollar per patiënt bespaard (Kaiser & Lee, 2015).

3.5 Vergroot geografisch bereik van excellente aanbieders

3.5.1 Uitleg

De gezondheidszorg is vaak nog sterk lokaal georganiseerd. Zelfs academische ziekenhuizen bedienen voornamelijk patiënten uit de eigen regio. Als we de waarde van zorg echt substantieel willen laten toenemen, moeten zorgaanbieders die gezien worden als ‘best practice’ voor de behandeling van een bepaalde aandoening veel meer patiënten gaan behandelen en hun bereik veel groter laten worden. Dat vraagt om een strategische uitbreiden van excellente IPU’s.

3.5.2 Praktijk en wetenschap

De Cleveland Clinic’s Heart and Vascular Institute, een ‘best practice’ op het gebied van hart- en vaatklachten met zeer hoge patiëntuitkomsten, heeft haar netwerk de laatste jaren uitgebreid naar 19 geaffilieerde klinieken langs de Amerikaanse oostkust. Voor de betreffende klinieken betekende dit forse wijzigingen in de manier waarop zorg geleverd werd: continu en direct toezicht op de werkvloer door artsen en verpleegkundigen uit Cleveland, strikte naleving van andere richtlijnen, protocollen en nieuwe meetsystemen. In een paar jaar tijd heeft dit de patiëntuitkomsten van deze klinieken fors doen verbeteren, bijna tot het niveau van de Cleveland Clinic zelf (Porter & Teisberg, 2015).

3.6 Bouw een geïntegreerd IT-platform

3.6.1 Uitleg

Voor alle vijf de voorgaande onderdelen van de strategische waarde-agenda is het essentieel dat ze versterkt gaan worden door een zesde: een modern IT-platform. In de huidige situatie heeft elke zorginstelling en afdeling vaak een eigen IT systeem, die niet communiceren kan met andere IT systemen. Vaak compliceert dit geïntegreerde en multidisciplinaire samenwerking. Een nieuw systeem kan er voor zorgen dat de delen van een IPU optimaal gaan samenwerken, het het meten van uitkomsten en kosten vereenvoudigen en zorgbundels faciliteren. Volgens Michael Porter bevat een waardeverhogend IT platform de volgende elementen: het is ingericht rondom (de aandoening van) de patiënt, gebruikt gestandaardiseerde terminologie en datavelden zodat iedereen dezelfde taal spreekt, en omvat alle verschillende typen data (notities, foto’s, labuitslagen, etc.) zodat alle zorgverleners het volledige overzicht hebben. Daarnaast bevat het systeem standaard sjablonen en procedurebeschrijvingen, is het gemakkelijk om data uit het systeem te halen en is het medische dossier toegankelijk voor alle betrokken partijen (inclusief de patiënt zelf) (Porter & Lee, 2015).

3.6.2 Praktijk en wetenschap

Ondanks de vele technologische mogelijkheden die in andere sectoren snel en efficiënt geïmplementeerd worden, blijft de zorgsector enorm achter. Een landelijk patiëntendossier zou veel kunnen bijdragen, maar kreeg recentelijk onvoldoende politieke steun. Veel netwerken van zorgaanbieders zijn daarom hun eigen multidisciplinaire IT platform aan het vormgeven. Een al wat verder ontwikkeld goed voorbeeld daarvan wordt wederom gevormd door de Cleveland Clinic. Dit ziekenhuis heeft er jaren geleden al voor gekozen om alle 6 de waarde-verhogende IT-platform elementen van Porter in hun ‘patiënt eerst’ strategie. Nu geniet het nieuwe platform grote tevredenheid van alle stakeholders waaronder artsen en de verwachting is dat binnenkort te verschijnen evaluaties forse effecten laten zien op een verhoogde waarde van de zorg. Ondertussen is het ziekenhuis al bezig met de volgende stap: patiënten volledige toegang geven tot alle notities van artsen en andere zorgverleners in het patiëntendossier. Een mooie volgende stap om de zorg voor patiënten transparanter en beter te maken.